Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru-baru ini menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Regulasi ini bertujuan memperkuat ekosistem, tata kelola, dan perlindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan. Salah satu poin penting yang menarik perhatian publik adalah mengenai skema patungan pembayaran klaim asuransi atau pembagian risiko.
Aturan baru ini diharapkan dapat meningkatkan efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang. Hal ini sangat relevan mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat di seluruh dunia. Plt Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi, menjelaskan lebih lanjut mengenai dampak positif dari regulasi ini.
Skema Patungan Bayar Klaim dan Peningkatan Kesadaran Konsumen
Mekanisme pembagian risiko, seperti *co-payment* atau *deductible*, diharapkan dapat mendorong pemegang polis untuk lebih bijak dalam memanfaatkan layanan kesehatan. Pengalaman di berbagai negara menunjukkan efektivitas pendekatan ini dalam meningkatkan kesadaran konsumen.
Menurut Ismail Riyadi, aturan baru ini mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang. Hal ini penting mengingat tren kenaikan biaya layanan kesehatan secara global.
Ketentuan Baru dalam SEOJK 7/2025
SEOJK 7/2025 mengatur berbagai ketentuan baru dalam industri asuransi kesehatan. Perubahan ini meliputi penyesuaian fitur *coordination of benefit*, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan jika pelayanan kesehatan dilakukan melalui program JKN BPJS Kesehatan.
Regulasi ini juga mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk memiliki tenaga ahli yang memadai. Hal ini mencakup tenaga medis berkualitas, seperti dokter, yang bertugas menganalisis tindakan medis dan melakukan *utilization review*.
Tenaga Ahli dan Sistem Informasi
Perusahaan asuransi wajib memiliki dewan penasihat medis (*medical advisory board*) dan sistem informasi yang canggih. Sistem ini memungkinkan pertukaran data digital dengan fasilitas kesehatan.
Data digital yang dikumpulkan akan digunakan untuk menganalisis efektivitas layanan medis dan obat-obatan. Hasil analisis ini akan menjadi masukan bagi fasilitas kesehatan melalui mekanisme *utilization review*.
Implementasi dan Masa Transisi
SEOJK 7/2025 mulai berlaku efektif 1 Januari 2026. Namun, perjanjian asuransi kesehatan yang sudah berjalan sebelum tanggal tersebut tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir.
Produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang otomatis dan telah disetujui OJK sebelum berlakunya SEOJK 7/2025 harus disesuaikan paling lambat 31 Desember 2026. Ini memberi waktu bagi perusahaan asuransi untuk melakukan penyesuaian sesuai aturan baru.
Peraturan ini diharapkan dapat menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan. Dengan adanya pengawasan yang lebih ketat dan peningkatan transparansi, konsumen akan mendapatkan perlindungan yang lebih baik. Peningkatan kualitas layanan kesehatan juga akan terdorong dengan adanya mekanisme *utilization review* yang terintegrasi dengan sistem digital. Langkah ini sejalan dengan upaya pemerintah dalam meningkatkan kualitas layanan kesehatan di Indonesia.
